独立行政法人 国立病院機構 東近江総合医療センター(滋賀県東近江市)


ボランティア申込書


平成   年   月  日    
 私は独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センターにおいてボランティア活動に従事いたしたく申し込みます。
 なお、活動に当たっては「独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センターボランティア受入規程」、「独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センターボランティア心得」に定められた事項を遵守することを誓います。

      
                
       男 ・ 女
生 年 月 日    昭・平     年     月     日 生
住    所
(連 絡 先)
          郡・市       町


       Tel  (   )
ボランティア
活動希望日

(希望曜日に○)
  月   火   水   木   金
ボランティア
活動希望時間
      時    分 〜    時    分
     
 (9:00〜12:00の間)