独立行政法人 国立病院機構
滋賀病院(滋賀県東近江市)
ボランティア申込書
平成 年 月 日
私は独立行政法人国立病院機構滋賀病院においてボランティア活動に従事いたしたく申し込みます。
なお、活動に当たっては「独立行政法人国立病院機構滋賀病院ボランティア受入規程」、「独立行政法人国立病院機構滋賀病院ボランティア心得」に定められた事項を遵守することを誓います。
氏
名
男 ・ 女
生 年 月 日
昭・平 年 月 日 生
住 所
(連 絡 先)
郡・市 町
Tel ( )
ボランティア
活動希望日
(希望曜日に○)
月 火 水 木 金
ボランティア
活動希望時間
時 分 〜 時 分
(9:00〜12:00の間)